通用病历，开启门（急）诊“一本通”时代

编者按：

2011年6月1日，江西省医疗机构门（急）诊通用病历在全省范围内全面启用。门（急）诊通用病历的使用，是切实贯彻我省卫生厅下发的《关于印发江西省医疗服务便民惠民十项措施的通知》精神的表现。通用病历的全面启用，标志着医疗机构更规范、更方便、更惠民的“一本通”时代的到来。

通用病历，开启门（急）诊“一本通”时代

□见习记者王怡岚 特约记者钟玉平

●更规范：通用病历促进病历管理规范化

近日，在赣州市卫生局，记者了解到，新推行的门（急）诊通用病历由江西省卫生厅确定规格样式，在全省各级各类医疗机构中通用，也就是说，病人只要手持通用病历，就可以在江西省范围内的不同医疗机构就诊。

据赣州市卫生局医政科的工作人员介绍，通用病历全面推行之后，接诊医生必须在通用病历的上方注明就诊医疗机构的名称、就诊科别和就诊时间，接诊急诊病人时这个时间必须具体到分钟，以及签署医生本人的全名或盖本人医用印章。患者先后到同一医疗机构不同科室或者不同医疗机构就诊时，接诊医生就要另起一列记载病历。

其次，接诊医师要严格按照卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》的要求书写病历，病史翔实，字迹清晰。

再次，通用病历的封面上由患者根据使用病历的数量依次填写序号，各医疗机构的检查报告单由患者依时间顺序粘贴。通用病历的使用让患者本身成为病历的管理者之一。

另外，法规政策对使用麻醉药品和第一类精神药品的病历管理有特殊规定的，按规定执行；如“门诊产科记录”、“小儿患病记录”等相关医疗手册另有规定的，按照相应的规定执行，通用病历的使用和这些特殊规定并不冲突。

●更方便：打造门（急）诊“一本通”新时代

记者在赣州市卫生局了解到，在市中心城区，市人民医院、赣南医学院第一附属医院等大医院已经率先开始使用门（急）诊通用病历，在赣南医学院第一附属医院，记者看到挂号窗口出售的已经全部是通用病历。

通用病历，是省卫生厅本着方便患者、方便医院的目的推广使用的。在赣南医学院第一附属医院，记者对门诊医生进行了采访，了解到通用病历全面推广半个月来，在为患者、医院提供方便上确实有所建树。

首先，通用病历方便病患。之前，每个医院自行印制病历，一些病患经过几次转院之后，往往都能拿出数本不同的病历，并且每次就医都需要将这些病历随身携带，给患者造成一定不便。现在患者使用通用病历，可以在全省范围内的不同医疗机构就诊，避免了这样的麻烦。

其次，通用病历方便医生诊断。通用病历使用之后，无论病人经历多少次转院，主治医生都可以很方便地查阅病人之前的就诊记录，系统地了解病人的信息和就医情况。

另外，在采访中记者了解到，无论是病人还是医生，都很容易将化验单据随手放置导致丢失，通用病历中设置了专门的粘贴化验单和检查单的位置，能有效防止单据的丢失。

在赣南医学院第一附属医院，记者在就诊大厅随机采访了几位病患，患者表示：“通用病历样式简单，没有那么多花哨，而且纸张质量也比之前医院自己印的病历要好，我觉得挺不错。”医院挂号处的工作人员表示，自从使用通用病历以来，患者的接受度比较高，没有拒绝购买新病历的情况出现。而且通用病历在实用性、美观性上都有所提高，很受患者欢迎。

●更惠民：“一本通”有效降低医疗成本

在赣州市卫生局，记者了解到，通用病历的使用除了给患者和医生带来方便，更为重要的是能够降低医疗成本。

首先，通用病历促进医疗信息共享化。市卫生局医政科的工作人员介绍，在江西，已实行了二级甲等以上医院辅助检查结果互认制度，病人使用通用病历保存检查单据，转诊其他医院接诊医师可以根据患者病情，避免不必要的重复检查，在一定程度上减轻了患者经济负担。

另外，患者在省内各级医疗机构中都可以使用同一本病历，不必反复购买病历，也为患者节约了开支。这部分的开支看似不多，但是仅在市中心城区的几家公立医院，每天都要接待大量来自县、乡的病患，他们其中不乏家庭贫困者，每一角钱对于他们来说都是血汗钱。在市人民医院，记者遇到一位之前在县人民医院就诊过的患者，得知当时购买的通用病历还可以继续使用，不用再购买新的病历，这位患者很高兴，告诉记者：“能省下一毛也是好的。”

更规范、更方便、更惠民，通用病历正在打造一个全省医疗机构的“一本通”时代。但是通用病历在赣州推广半个月来，记者在走访中还是发现，少数医院各自为政的情况仍然存在，一些民营的医院仍在使用自己制作的病历。记者在中心城区几家民营医院挂号，挂号处的工作人员几乎都是先给记者自制的病历，在记者要求买通用病历时才给通用病历。对于这种情况，赣州市卫生局的工作人员介绍，根据省卫生厅的规定，允许各医疗机构根据本院实际情况，逐步使用通用病历，过渡期结束后，全面推行通用病历。市卫生局也将加大检查力度，督促医疗机构尤其是民营医疗机构全面使用通用病历，使这一惠民措施落到实处。