浅谈重大自然灾害在理赔工作中引起纠纷的原因及对策

    本文为2010年10月29日召开的赣、粤、闽“红三角”首届保险论坛论文，作者是来自人保财险韶关分公司的邱雄文。

    【内容提要】

    本文针对自然灾害给人类所造成巨大的经济损失为主题，给出了重大自然灾害在保险公司理赔中出现纠纷的表现形式并分析了原因。同时，也提出了改进理赔工作的措施建议。实践证明，通过掌握这些要点，对工作将有积极的促进。

    【关键词】

    保险   理赔  原因  对策

    【正文】

    0.前言

    人类在改造自然、征服自然的漫长历史进程中，也在为抵御自然灾害和意外事故而不懈地努力。除了利用已掌握的生产技能进行积极的防御外，还通过建立经济后备的形式来防止各种风险对社会经济生活造成的损失。当社会生产力有了提高，社会产品有了剩余的时候，保险思想也就随着产生了.保险(insurance)(仅指商业保险)是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费， 保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

    近年来，台风、暴雨及洪涝等大面积自然灾害频繁发生，造成社会财产和保险财产的巨大损失，特别是在2000年以后，发生频率、强度都急剧增加的台风、暴雨，就韶关范围近两年内就发生了三次特大洪水灾害及一次冰灾(07.7.15,08.6.13, 08.1.2008.6.29,),重大的自然灾害造成受灾地区铁路、公路及航空受阻,城市停水、停电,使工农业生产受到巨大影响,中国人民财产保险公司广东省分公司统计数字保险财产仅冰灾就赔付1.2亿.针对现全球气候多变的状况,自然灾害事故急剧增加的现状,保险公司理赔纠纷案件不断上升,许多保险理赔案件直到法院后才能得到最终结果,这就给保险公司如何做好应对重大自然灾害的防御和理赔工作，减少和避免理赔纠纷提出了一个新的课题.

    1．重大自然灾害在保险公司理赔中出现纠纷的表现形式

    1.1 保险交易中存在的信息不对称现象

    保险交易中存在的信息不对称现象,由于投保人在投保时只能被动地选择接受或拒绝,加之绝大部分保单的条款在表述上专业词汇过多,或晦涩难懂或模糊不清,致使投保人看不懂合同条款,保险公司就有可能利用其掌握的信息优势和专业知识在合同条款,理赔和给付上做文章,损害投保人的利益.致使案件在保险公司后迟迟不能结案，最后几经周折后仍是走上法院的诉讼之路。

    1.2 被保险人索赔的金额与实际损失相差悬殊

    被保险人向保险公司索赔的金额及受损项目与实际损失相差悬殊，被保险人过分的依赖保险赔偿，致使保险公司不能认定损失项目及金额。别外被保险人由于对保险理赔的方式不是很理解,致使在报损时将保险公司无法赔付的间接损失也一并报损,致使理赔时与其预计目标相差悬殊,双方无法对受损财产达成共识,进而走上法院诉讼的程序。

    1.3 被保险人(客户)没有据约定时限及时报案

    保险财产受损后,被保险人(客户)没有据<<保险法>>或双方约定的时限及时报案，甚至有的漏报案,保险人对受损标的无法定性,最终致使案件无法得到赔付。再有的就是对保险索赔所要提供的各项单证及各项所要的证明也没有及时保管好。

    1.4 少于宣传大灾施救的必要性

    平时保险人对客户大灾施救的必要性少于宣传，致使无法组织人员对保险财产进行施救。最终在确定保险财产损失时，双方在为区分被保险人的应尽的义务及保险人应负的责任而纠缠不清。

    1.5 保险欺诈的骗赔案件增多

    投保人的保险信用意识淡薄,投保人有限的道德理性使其在追求自身利益最大化的驱动下,会出现利己主义动机,其只关注其即期经济价值和个体利益,加之商业行为不规范,导致保险欺诈的骗赔案件层出不穷。

    2．重大自然灾害在保险理赔工作中引起理赔纠纷形成原因分析

    2.1 保险公司内部管理制度及营销机制不完善

    保险公司在人员培养、客户需要、业务拓新、风险隐患等问题上没有做充足的准备。表现在保险公司不能严格履行保险合同,保险代理人误导被保险人，进而发生纠纷案件。保险公司对营销员的培训模式有偏差,更多的只是注重营销手段的培训,保险理念、保险相关知识以及产品的培训重视不够,而所谓的<<营销技巧培训>>其实就是培训营销员怎么回避分红,退保, ,尽力的夸大产品的利益和好处把保单忽悠出去了事,而对比较复杂,晦涩难懂的保险合同条款，保险营销员则不能够正确地为客户讲解保单的相关事宜, 尽力的回避理赔等一些敏感问题。

    2.2 保险人没有向投保人明确说明除外责任

    对除外责任及特别约定中的免责、免赔率、绝对免赔额保险人没有按规定向客户明确告知，再有的就是保险人对个别保单扩展了责任，加大了承保风险，承保时没有明确约定理赔标准，造成理赔时比较被动，

    2.3 受市场竞争因素影响及对重大自然灾害的应对能力不足

    目前各地级市都有10家以上的财险公司，造成保险公司为了承保保费，降低了承保费率，致使风险的承受能力与承保费率极不相符，风险程度增加了，赔付时保险公司人为的挤压了赔款数目。再有的就是没有建立较为完善的防灾预警机制，平时各级保险公司没有与当地防汛指挥部、气象、水文、地质等部门建立信息共享的机制，以致使大灾到来时没有及时获得信息，当灾害来临时，没有对灾害可能发生的区域、时间做出较为准确的判断，直至大灾来临时而措手不及。

    2.4 保险公司没有按照有关程序进行细致的查勘,

    保险公司的查勘人员在进行现场查勘时，由于没有掌握第一手查勘资料,致使在后期的定损中对受损的项目模糊不清，再有的就是没有对一些要进一步跟进检验、维修的没有及时跟进，造成定损时被动。再有的对于免除责任在承保时就没有做好解释工作,取得客户的理解,因此在最后赔付时而引起纠缠。对于一些保险责任界限模糊、技术要求高的项目也宁愿自己凭空打折扣处理，而不情愿请有关中介机构进行处理。