保险反欺诈：与贪婪斗争到底

　　策划人语

　　几乎从保险诞生之日起，欺诈和骗保就如同寄生虫般偷偷吞噬着保险业的利润，同时也侵害了众多保险消费者的切身利益。也正是由于这些“蛀虫”的存在，保险公司不得不努力练就一副“火眼金睛”，把这些妄图骗取不当利益的违法之徒从广大保险客户中“揪”出来。近年来，随着我国保险市场尤其是车险市场的快速发展，保险诈骗也日益猖獗，作案手段不断翻新，甚至有集团化作业的倾向。魔高一尺，道高一丈，保险业已然意识到这一问题的严峻性，开始集行业之力并充分借助社会和法治的力量来共同应对。

　　修车不花钱反赚钱，这样天上掉馅饼的事情，听起来是不是就觉得很蹊跷？

　　日前，北京警方历时百余天成功侦破一起涉案金额近700万元的保险诈骗案。在这起诈骗案中，北京海淀区一家汽修厂与部分车主及个别保险公司业务员相互勾结，采取故意制造事故或扩大损失等手段，通过利诱保险公司从业人员以及对保险公司投诉、司法诉讼等方式，从保险公司骗取大量保险金。

　　多行不义必自毙

　　据北京警方透露，去年11月，北京一家保险公司怀疑一起交通事故理赔案件有“猫腻”，于是向北京市公安局海淀分局经侦大队报案。警方在北京保监局的配合下，从全市30余家财产保险公司提供的线索中复勘事故、串并案件，最终锁定了犯罪团伙的踪迹。

　　据介绍，这个犯罪团伙的“老大”是一家汽车维修服务有限公司负责人，团伙人员众多、分工明确。为了通过保险诈骗赚钱，该团伙购买发生事故的奔驰、宝马等豪车，雇佣专门的司机制造撞车事故，要么在送修后车主不知情的情况下扩大事故损失、多报修理费用，要么直接与车主合谋伪造事故现场骗取保险金。

　　法网恢恢，疏而不漏。今年5月24日，北京警方调动百余名警力，抓获20余名犯罪嫌疑人，并查扣假身份证60余张、假公章45枚、涉案银行卡700余张。截至7月5日，警方共刑事拘留犯罪嫌疑人27名，此案涉及保险公司20余家、理赔案件2000余笔，涉案金额近700万元，目前警方已经查实骗保金额近100万元。目前，刘某等19名犯罪嫌疑人因涉嫌保险诈骗罪已经被检察院批准逮捕，案件正在进一步调查中。

　　保险诈骗愈演愈烈

　　据了解，2011年，我国已成为全球最大的汽车市场，当年汽车保险市场增幅高达16.35%。然而，伴随着车险市场增长，保险欺诈率也在相应增长。

　　“随着我国机动车辆保险业务的快速发展，车险骗赔案件数量也与日俱增。日益泛滥的车险欺诈已经严重影响了保险公司业务的良性发展，而且也损害了众多投保人的合法权益。”据保险专家介绍，近年来，贪婪的保险诈骗者们手段不断更新，隐蔽性也明显增强，并且有向专业化和产业发展的趋势。“保险业乃至全社会都应对这一问题予以高度重视，研究及防范保险欺诈已经迫在眉睫。”

　　华泰财产保险有限公司车险总监左卫东告诉记者，即便是美国、德国这样的保险发达国家，汽车保险的欺诈风险占赔款金额的比例也高达10%以上。在我国，据监管机构及行业估计，车险赔款中涉及欺诈的部分高达20%。“于保险公司尤其是财险公司而言，必须在有效控制欺诈风险的基础上提升理赔效率、提高客户满意度。这就需要根据案件欺诈风险分类，引入差异化理赔流程，简化低风险案件理赔流程，为诚实客户提供便捷、快速的理赔服务，同时降低欺诈案件赔付金额，提高欺诈识别能力。”

　　“2010年安永第11次全球舞弊调查结果显示，内部控制和内部审计被视为防止舞弊的最重要手段。”中银保险法律责任人刘清源则表示，车险欺诈之所以能够屡屡得手，不仅有社会诚信度不高、法律制度体系尚不完善等外部原因，也有保险公司内部管理存在漏洞、少数保险公司员工职业道德水平不高的内部原因。要解决保险欺诈问题，保险业自身必须强化内部管理和风险控制能力，不断加强队伍建设，优化业务流程。

　　他山之石可以攻玉

　　实际上，自保险业产生以来，保险欺诈便一直如影随行。据有关资料显示，在国际上，保险诈骗金额约占赔付总额的10~30%，某些险种的欺诈金额占比甚至高达50%。保险欺诈早已成为世界各国保险业不得不面对的共同难题。

　　为了共同防范保险欺诈风险，欧洲25个实施市场经济体制国家的保险公司专门组成了跨国界的保险联合体——欧洲保险人联合会。据了解，该联合体成立于1953年，总部设在巴黎。自1992年欧共体统一市场形成以来，作为经济系统的一个子系统，保险业也形成了统一大市场。欧洲保险人联合会成为全欧洲保险人的唯一代表机构，并成为欧洲保险反欺诈的枢纽组织。

　　自1992年以来，欧洲保险人联合会着手建立起一系列覆盖全欧洲的计算机数据库。在此基础上，于1994年开始组建“理赔与承保交换网”（Claims and Underwriting Exchange，简称CUE）。该网络最重要的数据库主要涉及承保和理赔两个环节。通过在承保和理赔两个环节进行审查、发现并制止恶意投保、确认诚实保户、建立理赔的历史档案以防范潜在的欺诈者等行动，有效应对保险欺诈。随着该网络的全方位运作，保险人还能从数据库中调出过去三年中不良索赔案的全部信息，从而在承保和理赔两个环节进行卓有成效的风险防范。

　　在美国，全美保险反欺诈联盟是一家由政府机构、保险公司、执法机构、学术机构以及消费者协会等共同成立的非营利性组织，成立于1993年。其宗旨是协助社会各界不遗余力地与保险欺诈作斗争，协调全美的保险反欺诈工作，减少因保险欺诈给消费者、保险人、政府与各类商业组织带来的损失。此联盟成立后，陆续提供了一系列的立法范式供各州立法机构参考，加强了美国保险反欺诈的基础建设。

　　通过对保险欺诈的深入研究，全美反欺诈联盟为保险反欺诈工作提供了技术保证，其公开发表的年度报告对保险欺诈产生的原因、后果以及保险欺诈的形式、表现进行了详尽分析，基于实际数据研究得出权威性的结论。不仅如此，该联盟还定期把保险欺诈的典型案例刊登在全美最有影响的报纸和期刊上，让公众了解保险欺诈活动的特点及给社会带来的危害，对培养和提高公众的反欺诈意识和能力起到了很好的效果。

　　反欺诈水平待提升

　　值得关注的是，无论是欧洲还是美国，都非常重视新技术在保险反欺诈中的运用。在美国保险反欺诈联盟起草的保险反欺诈法中，第11条特别要求保险人建立保险反欺诈操作系统。

　　“我国保险公司可以充分借鉴国外的先进经验，提高保险欺诈识别能力，降低欺诈案件赔付金额。保险公司可以建立高效运转的特别调查队伍，把各类欺诈分子挖出来，同时需要推进行业协作，建立欺诈风险库，及时掌握欺诈行为模式，共同打击保险欺诈。”在左卫东看来，要成功阻击保险诈骗，引入新技术手段是“非常重要且必要的”。

　　据记者了解，今年7月5日，华泰财产保险有限公司选用了费埃哲保险反欺诈解决方案，以期降低汽车保险理赔欺诈所造成的损失，缩短理赔时间，改善服务质量。而这也是费埃哲反欺诈分析技术首次运用于中国保险行业。据介绍，费埃哲预测型分析模型有助于保险公司在理赔受理早期发现欺诈，在理赔报案时对其进行分析，并在赔款支付前识别潜在欺诈案件。同时，关联分析工具通过对赔案间的模式进行关联，进而预测出有组织的团伙欺诈。

　　在山城重庆，为防控车险市场骗赔风险，保险业采取了一系列的防骗“组合拳”。保险公司成立了案件调查中心，专门负责核查理赔案件、追回虚假赔款等，同时使用移动终端对理赔现场远程监控，影像资料自动传输到分公司，分公司双人定损，降低内部作案风险。不仅如此，保险公司还通过增设模块设置风险指标，由管理系统自动排查风险件，并且建立理赔案件复勘队伍，对存在风险疑点的理赔件进行复查。

　　“尽管部分公司和地区已经展开了保险反欺诈的实践和探索，也投入了巨大的人力和财力来防范欺诈风险，但由于反欺诈技术水平有限、行业协作程度不高等原因，我国保险反欺诈水平依旧亟待提高。尤其是面对作案水平越来越高的诈骗分子，保险业更应该举行业之力来与之战斗到底。”保险专家如是说。